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透过症状表象来理解病人的心理冲突
发布时间：2008-1-9 14:22:00 浏览次数: 526
一、我的自由联想 中国文化源远流长，早在2000多年前的《诗经》中就有“窈窕淑女，君子好逑”“青青子佩，悠悠我思”“一日不见，如三秋矣”等这样的诗句来赞美和抒发男女之间的情与爱。围绕此主题，历代文人墨客给我们留下了不胜枚举的佳句、名作，可谓家喻户晓、妇孺皆知。虽然儒家的“仁、义、忠、孝”,道家的“无为而无不为”,佛教的“万世皆空”“虚怀若谷”等规范着人们的行为准则，但人类一代一代繁衍，历经数千年而长盛不衰又是靠什么呢？毋庸置疑乃是“性”！然而，对此主题又有多少国人明晓呢？尽管早有《索问·xx经》《金瓶梅》等问世，但其境遇并非象《西厢记》《牡丹亭》《红楼梦》那样流传于民众之中，更多的时候是束之高阁；民间流传和教导的大多是《三字经》《神童诗》《女儿经》《烈女传》，女儿到出嫁前方才由母亲取出“压箱底’做告知一二。这里就引出了“情”“爱”“性”与“欲”这之间的关系究竟是什么的问题，我们早已习惯了用“高尚的情操”“纯结的爱清’“伟大的母爱”“下流、淫秽的性”和“愚昧、贪婪的欲望”等这样的词汇，无形中已将它们分门别类，风马牛互不相及。然而，深究一下，脱下情的外衣，扯开爱的面纱，会是什么？再进一步究其内在的核心与动力又是什么？无非是“性”“欲”在使然。为什么要这样看呢？心理治疗（尤其是分析性治疗）的根本在于了解人，揭示人的外在行为的内在动力。换句话说，“‘透过现象看本质”“不仅知其然，而且知其所以然”。举个例子来说，科学知识的普及，现代中国人（除了幼小待学的儿童）谁也不会惊奇飞机为什么能在天上飞，轮船为什么会在水上驶，因为知道动力和浮力等物理学原理。反观精神分析（揭示人的内在心理动力的一系列心理学理论），又有多少被国人认识、接受和了解了呢？中国人的外在行为、生活方式近一百多年来已发生了很大改变，但思想、心理上的“笑不露齿，袖不露腋”似乎仍根深蒂固。虽然向往西方的开放、自由和直率，但往往是“叶公好龙”，更多的是“满口的仁义道德，一肚子男盗女娼”。因此，对从事“直面人生”的中国心理治疗者或精神分析家来说是一个很大的挑战，如何帮助患者揭示其内在的心理动力，使其“恍然大悟”或“知其所以然”从而达到治疗的目标，这将有很长一段崎岖、曲折、艰难的道路需要跋涉。 二、联想的契机 1．强迫症病人的爱 章小文，女，她第一次来看我时为17岁，高二学生（高一时住校），在其他医院诊断为强迫症并治疗一年余。因为对治疗医生产生移情，几乎每天打电话给他表明自己的心迹，非他不嫁，使得已婚的治疗医生面临家庭破裂危机而转诊来沪。她圆圆的脸蛋透出乡村少女所特有的健康红晕，一双大眼流露出清纯、大胆和直率的目光。病史非常简单，主要表现这强迫性核查、洗手以及强迫思维（反复思虑“我讲错了话，我做错了事”，明知没错，但摆脱不掉）。既往读书成绩好，但近一年来因为“强迫症”而注意力不集中，成绩下降，打算体学。因为是独女，父母视如掌上明珠，平时在家中任性，时常会为琐事大发脾气、毁物和哭闹，几天后又恢复平静，认错并娇柔可爱。求医心切，愿意看医生，但不愿服药，认为服药无效，交谈应答自如、适切和敏捷，时常会流露出一丝狡黠；情感反应亦自然，对过去的治疗医生仍一往情深，称“这是我的初恋，我难以摆脱对他的思念”，“我不在乎他的家庭如何，只在乎自己拥有和与他呆在一起”……在以后二年的门诊随访过程中，患者的病情时好时坏，药物断续服用，曾发生过数次欲离家出走和自杀企图，但总算坚持读完高中，并考取当地的一所大专。然而，大专一年级的第二学或突然一人来沪（以前一直为父母陪伴），责问我，“对我了解多少？”“心理医生懂得我心理问题的症结有多深？”一番责问、一腔怒火之后，却陷入深深的痛苦、自责与悲伤之中。半晌吞吐、几度犹豫，在得到多次保证之后方道出原委：患者自12岁始有双腿紧夹、迸气等动作，事后很开心，并能放松入睡。进入高中后，知道这是“手淫”，“非常不好”，想克服掉，但坚持数天后便难以入睡和难耐，为此矛盾、自责，形成了“克制-难耐-手淫-愉悦-自责-再克制”的内心冲突循环，折射于外在的却是一系列的行为多变和症状难治：读书成绩时好时差，脾气时好时坏，强迫症状（实为担心同学知道自己手淫）时重时轻，求医时而迫切时而拒绝取药等。 2．焦虑症病人的情 李润，女，40岁，会计。因为近一年来经常出现心慌、呼吸困难、面色苍白、心情烦燥、失眠，并伴莫明奇妙的担心而就诊。在单位中因与同事相处不融洽而病休半年余，上月被单位除名。门诊治疗二月余，效果好，但近一月病情反复、加重而转诊于我。 她祖籍山东，生长于上海，身材高挑，面容娇好，衣着打扮时髦，举止端庄，气质高雅，一双单凤眼虽然略带忧愁的目光，但却更让人产生关爱。几次门诊之后，她叙述了自己的浪漫经历：25岁恋爱结婚，夫妻感情好。28岁邂逅一年轻画家，一见倾心，感情如胶似漆。虽然他当时没有固定的工作，但患者对他情深意长，欲罢不能。为此离婚、停薪留职，一同去北方某城市经商，为他理财。同居8年。后因画家“移情别恋”，而孤身一人回沪，再进原单位上班。二年后经人介绍与家境甚好的现夫结婚。但工作中又因与一60岁的美术编辑关系暖昧招致非议而病休在家。这样的每月l-2次门诊持续大约半年，患者告知近一月来应聘就职于某一宾馆，但对一40余岁的副经理产生好感，向对方表明心迹却遇拒绝，怎么办？我的回答是再回顾一下近20年的经历，能否找出一些共性的东西；进一步的资料通过患者之口得以显露：患者现夫家境虽好，但患有癫痫，长期服药治疗仍经常发作，甚少与其同房。而以前与画家的交往即使偶尔的分开也会感到难以忍耐，经常会半夜打电话数小时而不肯挂断，并伴手淫而达到满足。归纳起来，患者因“情”而抛家，因“情”而淫家、因“情”而失业，再因“情”而致病。2．3人格障碍病人的欲 吴伟彬，男，19岁，身高1．8米，壮实健康，尚未完全脱离稚气的脸上已露出小伙子的雄性、好斗与攻击气息，待业（高二时退学）。患者17岁时出现读书成绩下降，与同学关系紧张、敌对，经常与人争执。易激惹，并感有人讲其坏话。曾在精神科就诊，拟诊“适应障碍”，“精神病待排”，给予药物治疗和门诊定期随访，但效果不理想，半年后自行退学待于家中。转诊于我是在患者休学后，根据有关病史改诊人格障碍。几乎每次门诊皆由其父一早来挂号，交于其母，下午由母陪同来诊。曾在某超市商店短期工作二月余，但因与人相处困难、易激惹和易争吵而被辞退。在家自幼便对父亲敌对，感到“管教太严”，16岁以来经常与之口角，并自恃强壮而偶有冲动伤其及其父。大约在我门诊看了半年之后，其母单独诉述了一些隐情：患者自幼与其母共同生活，母子关系非常紧密，一直同床共眠。父亲自其幼年时长期在外地工作，只是近5年来方回沪工作，与他们共同生活。随着逐渐长大、成熟，近年来才逐步放弃了自幼养成的母子互相拥抱亲吻习惯，但仍会时有乘母亲一人在厨访房时拥抱一下，或故意用身体挤撞一下，或做出亲见的举动。3月前，患者开始用隆起的阴茎无意、有意地从母亲身后触及其身体，起初母亲不予理会，但近来举止更加大胆，经常抱住母亲“使劲”连续顶撞数次。遭母亲训斥后有所收敛，但几日后又故态重萌，甚至欲殴打母亲。归纳起来，患者从早年的“恋母厌父”，到青春发育期的“冲动、敌对”，乃至现今的“行为不轨”和“欲望”，问题的症结乃是“性的萌动”。 三、反思与讨论 举上述三个例子，旨在反思一些司空见惯的现象和习以为常的临床工作。目前国内精神科医师的角色是诊断、鉴别诊断与对症处理，对上述病例的诊断与常规治疗可谓不难，谁也不会去多加关注与深究。心理咨询医师的角色则是理解、同情与支持，比精神科医师会多一些耐心与仔细，透过症状的“表象”会发现患者丰富多彩、酸甜苦辣的生活史，发掘到较深一层的情、爱和欲，并予以理解、慰藉与帮助。而心理治疗医师的角色则是要发现患者的内心焦点冲突，并给予恰当的解释、揭示心理障碍产生的症结，这就需要除了耐心、同情心等之外，还需要有专业的理论与技术、人格的魅力以及建立良好的治疗性关系（工作同盟）的能力等，来揭去情、爱、欲的“外衣”，发现患者的“真实”内心世界和“本质”。“好大喜功”和“急功近利”在心理治疗中是不可取的，刻意追求和探询患者的内心冲突往往会“欲速不达”“事与愿违”；提倡“水到渠成”“欲擒故纵”和“无心插柳柳成荫”的策略。换句话说，建立良好的治疗性关系是心理治疗成功的关键，只有赢得患者的信任，让他/她感到治疗医师是“特别的”，是有别于其他治疗者，对他/她而言是“唯一”的话，那么治疗医师的治疗就将会抵达成功的彼岸了。当然，治疗性关系用文字表达很简单，但在实际操作过程中常包含了诸多非言语所能表达的复杂技巧与内涵，只有不断的临床积累和总结才会在不知不觉中有质的飞跃。通俗地讲，就是要求治疗者“三心二意”：耐心（克服阻抗，透过“表象’）、小心（注意移情与反移情，看到“外衣”）、细心（再克服阻抗，揭去“外衣”，澄清问题，解析症结）；时刻意识到自己的角色是治疗者，而非其他角色；敏锐地意会患者的言外之意或掩藏于诉述背后的深刻内涵。上述3个病例的内心冲突最终归结于“性”，旨在说明“我的自由联想”中的情、爱、欲之间的关系，以及阐明本文的主题。限于篇幅末就精神分析的解释技术展开讨论，但强调一点：解释多运用一些中国文化宝库中的词汇，少一些直截了当；虽然心理治疗医师是“直面人生”的，但在给患者“揭去外衣”后，倘若能学会这样的“旁敲例击”技法或许更为妥当，如“攀然回首，那人却在灯火阑珊处”“待到山花烂漫时，它在丛中笑”。这里借用佛教中的一个典故来说明心理治疗中解释技巧的重要性：师徙二人外出化缘，一日中午遇见一美少妇在河边徘徊，怕弄湿脚难以过得河去。老和尚问清缘由后，抱着少妇涉水过河，然后放在河对岸上，继续化缘，朝前走去。而小和尚一路不得其解，心想：师傅整日“道貌岸然”，反复告诫弟子“不近女色”“男女授受不亲”，怎么今日里“阳奉阴违”了呢？“说是一套，做却是另一套”？后悔自迟了一步，倘若是自己抱着少妇过河，那会是什么样的感受？晚上回到寺庙，做完佛事功课，瞅了一个机会，悄悄地问师父中午过河之事，师父答曰：“我将她抱过河去，早将她放在河对岸了，而你却心里拖着她到现在还未放下。” 四、多余的话 这里的姓名都用假名（为尊重病人之故），但病史是真实的。此文以非专业化语言说明心理治疗中的一些问题，以“性”举例贯穿，但并非主张内心冲突皆为“性”致。 记得中学读书时老师忠告“开卷有益”。同时又告诫“不会读书的，书愈读愈厚”；“会读书的，书愈读愈薄”。自己的体会是从事心理治疗和心理咨询的工作者“要当专家，先做杂家”。因为心理障碍产生原因和影响因素是复杂多样的，并且其临床表现是复杂多变的，再患者的文化程度、个性特征、社会角色等亦是不同的，因此要求心理治疗或咨询医师除掌握专业的理论的技术外，还须具备丰富、广博的人文和社会知识。 心理治疗师的培训不妨借鉴临床医生的培养方式，内外妇儿各科皆学，毕业后再专业定向。即学习各家心理治疗的理论流派，然后择其一发展，不过“学无止境”，仍要不断学习和吸取新的理论和方法，充实到自己的实践之中，如同精神科医师倘若只会开经典的抗精神病药和三环类抗抑郁药的处方，而拒绝用维思通、百忧解，那将会被历史所淘汰。 现代心理治疗的历史已有一百多年，但在中国却刚刚开始起步。随着21世纪的来临，可以预见它将会得到进一步的发展和应用，为人类的心理健康作出贡献。
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