第十一章    肠外与肠内营养支持
一、肠外营养支持的适应证
•（一）疗效显著的强适应证
•1.胃肠道梗阻如责门癌，幽门梗阻，高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。
•2.胃肠道吸收功能障碍（1)广泛小肠切除术后（短肠综合征） (2)小肠疾病（3)放射性肠炎 (4）严重腹泻(5)顽固呕吐
•3.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人这类病人常由于治疗的反应产生严重的恶心、呕吐、厌食及腹泻而进食不足 。
•4.中、重症急性胰腺炎 。
•5.严重营养不良伴胃肠功能障碍营养正常或轻度营养不良的病人
•6.严重的分解代谢状态伴有或不伴有营养不良而胃肠道于5-7天内不能得到利用。
•（二）有一定疗效的中等适应证
•1.大的手术创伤及复合性外伤大手术后，预计胃肠功能不能于手术后5 -7天恢复者，应及早给予肠外营养支持。
•2.中度应激中度应激状态下，如胃肠功能7天内不能恢复，应给予肠外营养支持。
•3.肠痰高位、高流量
•4.肠道炎性疾病
•5.妊娠剧吐或神经性厌食
•6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良
•7.入院后7-10天内不能建立充足的肠内营养
•8.炎性粘连性肠梗阻
（三）肠外营养支持无肯定疗效的弱适应证
•肠外营养支持对此类病人无明确益处，但也有例外，需根据具体病人的临床情况决定。1.营养良好的病人处于轻度应激及创伤情况下，而消化道功能于10天内可以恢复。例如：小于20%体表面积的烧伤、轻度急性胰腺炎及局限性软组织损伤等。2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。
二、肠外营养支持的禁忌证
•（一）无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。（二）心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。
•（三）病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。
•（四）病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。
•（五）原发病需立即进行急诊手术者。不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。
（六）预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
三、肠外营养支持的并发症
•（一）中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症。
•（二）感染
•（三）与代谢有关的并发症
• 1.与输人高渗葡萄糖有关的合并症：应用由脂肪供能30%一50%后，此并发症已很罕见。
• 2.与输氨基酸有关的并发症
• （1)高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。2）肝脏毒性反应。(3）由子有的氨基酸溶液中用二硫化钠作为色氨酸的稳定剂，其分解产物有毒性，可致肝损害。近已注意不用（少用）稳定剂，这种并发症已较少发生。(4)谷氨酞胺缺乏。
一、肠内营养适应证
•肠内营养的可行性主要决定小肠是否具有能吸收提供的各种营养素的功能。所以，当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用肠内营养。
•（一）经口摄食不足或禁忌1.不能经口摄食因口腔和咽喉炎症或食管肿瘤手术后。2.经口摄食不足营养素需要量增加而摄食不足，如大烧伤、创伤、脓毒病、甲亢、癌症及化疗和放疗时。此外，又如厌食，蛋白质一能量营养不良，抑郁症，恶心或呕吐时。3.经口摄食禁忌中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。
•（二）胃肠道疾病多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对治疗有利。其原因在肠内营养时的营养素齐全，要素肠内营养不需消化及非要素肠内营养易消化，通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可吸收，有能改变肠道菌丛、无渣及无乳糖以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点。
•1.短肠综合征由于克罗恩病，肠系膜动脉或静脉栓塞，肠扭转而需要小肠切除的病人，术后应以PN作为营养支持，有的甚至需要长期PN。但有的在适当阶段采用或兼用肠内营养，更有利于肠道发生代偿性增生与适应。2.胃肠道痰慢性胃肠痰的死亡率在营养支持（肠外或肠内营养）以前为30%－50%，其原因在凄孔不愈合，电解质丢失，脓毒病及严重营养不良。目前，死亡率已降至5% -8％。
•3.炎性肠道疾病溃疡性结肠炎与克罗恩病在病情严重时，应采用PN以使肠道得到休息。待病情缓解，小肠功能适当恢复而可耐受要素肠内营养时，通过审慎地连续管饲，亦可提供充分的热量与蛋白质。4.胰脏疾病虽然肠内营养是否有助于胰腺炎的治疗尚未肯定，但多数人主张在处理胰腺炎的并发症而需开腹时，或病情不严重的胰腺炎病人在麻痹性肠梗阻消退后，采用空肠喂养是恰当的，因其可减轻胰液外分泌，并可给予营养支持。5.结肠手术与诊断准备要素肠内营养无渣，适用于结肠手术或结肠镜检查与放射照像的准备，因其可使肠道干净、菌丛改变及降低感染。6.其他憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合征及顽固性腹泻。
•（三）术前或术后营养补充需要择期手术的营养不良病人，于术前经两周肠内营养，使代谢状况得到改善。在腹部手术后24小时，小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复正常。所以，在主要手术完毕后放置空肠造口喂养管，术后可及时喂养。
•（四）心血管疾病心脏病恶病质时，如经口摄人的热量不足1000kca1/d，则应肠内营养补充。如低于500kcal/d，则应采用全份肠内营养以维持其代谢需要。
•（五）肝功能与肾功能衰竭分别采用特殊应用肠内营养，如Hepatic-Aid与Amin-Aid等。
•（六）先天性氨基酸代谢缺陷病
二、肠内营养的禁忌证
•肠内营养不宜应用、或慎用于下列情况：
•（一）年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张液体肠内营养的喂养。应采用等张的婴儿肠内营养，使用时要注意可能产生的电解质紊乱，并补充足够的水分。年龄大于1周岁的婴儿可应用肠内营养。
•（二）小肠广泛切除后宜采用PN 6一8周，以后采用逐步增量的肠内营养。
•（三）胃部分切除后不能耐受高渗糖的肠内营养，因易产生倾倒综合征。有的病人只能耐受缓慢的滴注。
•（四）空肠痰的病人不论在痰的上端或下端喂养，均有困难。由于缺乏足够的小肠吸收面积，不能贸然进行管饲，以免加重病情。
•（五）处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。
•（六）严重吸收不良综合征及衰弱的病人在肠内营养以前，应给予一段时间的PN，以改善其小肠酶的活动力及粘膜细胞的状态。
•（七）症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养的高糖负荷。
•（八）先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养。
•肠内营养的成效决定于肠内营养投给途径与方法的选择适当，否则可影响病人的耐受性及产生不良的并发症。管饲的并发症有三方面：机械性并发症、胃肠性并发症和代谢性并发症。
•虽然肠内营养的并发症的严重性及发生频率较肠外营养为低，但近年仍有因喂养管误人呼吸道而造成气胸，纵隔气肿，肺炎，肺脓肿等罕见并发症的报道。大都由于采用具有导丝的喂养管，病人感觉中枢迟钝、呕吐反射丧失以及置管经验不足等而造成。当置管有困难时，宜在喉镜直视下或采用特殊设计的Frederick-Miller管在荧光屏下放置。