第五章            肾脏疾病的营养治疗
                                        第一节 肾脏的基本结构和功能
一 肾小球的结构特点与功能
1 结构特点：肾小球由特殊的毛细血管网组成，其毛细血管壁由多孔的内皮细胞层、基膜层、上皮细胞层组成。
2 功能：具有滤过功能。
第一节 肾脏的基本结构和功能
二 肾脏的功能
1 排泄代谢产物；
2 调节体液、电解质、酸碱平衡、稳定渗透压；
3 内分泌功能：
（1）合成与释放肾素；
（2）分泌促红细胞激素；
（3）分泌前列腺素和血管舒缓素
（4）肾素-血管紧张素醛固醇系统在调节水、电解质和血压方面有重要作用。
三  肾功能正常和维持内环境稳定的条件
1 机体内体液的容量及其成分的稳态是维持生命活动正常进行的必需条件；
2 机体在一定时间内摄入的水、电解质的量应和排出的水、电解质的量相等。
                                  第二节 肾脏病人的营养问题
一 少尿、无尿、微量蛋白、蛋白尿、大量蛋白尿的概念
1 少尿：持续每天排尿﹤400ml。
2 无尿：持续每天排尿﹤50ml。
3 微量蛋白：100mg﹤24小时尿蛋白定量检测﹤150mg。
4 蛋白尿： 24小时尿蛋白定量检测﹥150mg。
5 大量蛋白尿： 24小时尿蛋白定量检测﹥3g。
第二节 肾脏病人的营养问题
二 临床测定肾功能的常用指标
1 尿常规；
2 尿蛋白；
3 24小时尿尿素氮；
4肾功能；
5 血常规；
6 血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁白蛋白、血清胆固醇、甘油三酯；
7 血清钾、钠、氯、钙、磷。
三 肾脏病营养治疗应注意的重点问题
1能量：按125.5—146.4kJ／(kg·d) 【30--35kcal／（kg·d）】供给；
2 蛋白质：（1）低蛋白饮食；（2）减少植物蛋白质；（3）供给优质蛋白质；
3 水：全体进水量为前一日尿量加500 –800ml；
4 钠：（1）3--5g／d；（2）伴呕吐、腹泻、使用利尿剂和透析者可适当增加盐的摄入；
5 钾：（1）高钾血症和少尿：低于1.5—2.3g／d（限食果汁、蔬菜类）；（2）低血钾和多尿：①每日尿量﹥1000ml和利用利尿剂者为1.8--5.6g／d ；②每日尿量﹥1500ml应监测血钾，及时补充；
6 钙、磷：高钙低磷膳食；
7 维生素：补充水溶性维生素。
                                          第三节 肾小球疾病
一 急性肾小球肾炎的临床主要表现
1 蛋白尿：弥漫性损伤；
2 血尿：尿中有红细胞管型；
3 高血压：一般为轻度或中度，严重时可发生高血压危象；
4 水肿：体内水潴留超过5kg时出现皮下可凹性水肿；
5 肾功能：呈一过性肾功能不全，严重者可迅速发展成急进性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。
二 急性肾小球肾炎典型病例分析
三 急性肾小球肾炎营养治疗方案
四 肾病综合症的临床表现、营养治疗对蛋白质、脂肪的特殊要求
（一）临床表现
1 大量蛋白尿：每日尿排出量﹥3.5g（诊断必需条件）；
2 低蛋白血症：血清白蛋白﹤30g／L；
3 水肿：与低蛋白质血症正相关；
4 高血脂：与低蛋白血症共存，表现为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。
肾病综合症的临床表现、营养治疗对蛋白质、脂肪的特殊要求
（二）营养治疗对蛋白质、脂肪的特殊要求
1 （充足的）能量： 35kcal／（kg·d）；
2 （适量的）蛋白质：（1）在能量供给充足的前提下，0.8—1.0g／（kg·d）；（2）极低蛋白膳食应同时加用10--20g／d；
3 碳水化合物：占总能量的60﹪；
4 脂肪：占总能量的≤30﹪；
5 水：进水量（全天）＝前一日尿量加500—800ml；
6 钠： 3--5g／d；
7 钾：根据血钾水平及时补充钾制剂或富钾食物；
8 Vc、VB：以食物为主；
9 膳食纤维：适当增加膳食纤维，降低血氨，减轻酸中毒。
                                  第四节 肾小管疾病
一 肾小管的功能
（一）重吸收肾小球滤液中的水、电解质、葡萄糖、氨基酸、蛋白质；
（二）排泌氢、钾、尿酸和其他代谢产物。
二 肾小管疾病营养治疗的要点
（一）原则：对症治疗、终生治疗；
（二）目的：补充水分、电解质、营养素；
（三）要点：
（1）肾小管酸中毒营养治疗重点：补钾（高血钾者限钾）、钙、VD、碱化尿液；
（2）重吸收磷增加、血磷高、血钙低者：低磷高钙膳食，增加富含镁的食物；
（3）重吸收水障碍、尿崩者：谨慎限水、谨慎增加盐供给、密切观察尿量和尿比重；
（4）氨基酸症者：低蛋白饮食；
（5）单纯性肾性糖尿：适当、慎重增加盐供给量。
                                  第五节 肾结石
一 肾结石常见病因
（一）高钙尿症：尿钙＞4mg／（kg·d），占发病原因的80﹪；
（二）高尿酸血症：过食肉、鱼、禽等动物性食物；
（三）高钙血症：继发于甲状旁腺亢进、远端肾小管酸化功能障碍、高VD血症等；
（四）慢性尿道感染，尿液碱化，磷酸、铵、镁、钙沉淀结晶。
二 肾结石营养治疗要点
（一）每天均匀摄入＞3L水（除外奶和茶），尿量应＞2L；
（二）小肠吸收功能亢进者，应供应低钠饮食、限奶、高钙食品、限草酸盐；
（三）碱化尿或酸化尿；
（四）低嘌呤饮食；
（五）低钠饮食。
                                        第六节 慢性肾功能衰竭
一 判断肾功能衰竭程度常用指标
（一）肾小球滤过率（GFR）
（二）血清肌酐（Scr）水平
（三）内生肌酐清除率（Ccr）
二慢性肾功能衰竭营养治疗的目的
减轻肾脏的负担，延缓肾功能的衰竭，延长病程，延长生命。
三 慢性肾功能衰竭麦淀粉饮食应用的原理
以麦淀粉为主食，部分或全部代替谷类食物，减少植物蛋白质，目的是减少体内含氮废物的积累，以减轻肝肾负担，根据肝肾功能限定摄入的优质蛋白质量，改善患者的营养状况，使之接近或达到正氮平衡，纠正电解质紊乱状态，维持病人的营养需要，增加机体抵抗力。
四 慢性肾功能衰竭蛋白质在各      期供给量
（一）肾功能不全代偿期： 0.7—0.8g／（kg·d）
（二）肾功能早期失偿期： 0.6—0.7g／（kg·d）
（三）肾功能失代偿期：    0.5g／（kg·d）
（四）终末期：                    0.3—0.4g／（kg·d）
五 a-酮酸疗法临床应用原理和疗效
一 应用原理
  正常人的肝、肾、肌肉、脑中有各种酶可促使L-氨基酸和对应的a-酮酸相互转化，在体内保持平衡。 a-酮酸不含氮，当a-酮酸转化成对应的L-氨基酸时，利用代谢产生的氮合成氨基酸，既节省了氮源，也可降低尿素氮和肌酐，可补充血液中的必需氨基酸（EAA），提高蛋白质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。
五 a-酮酸疗法临床应用原理和疗效
（二）临床疗效
1 改善蛋白质代谢，纠正营养不良；
2 降低血尿素氮和肌酐，减轻尿毒症症状；
3 减轻残余肾单位的负担，改善肾功能；
4 降低血磷和甲状旁腺激素水平，减轻钙、磷沉淀对肾脏的损害；
5 使病人选择食物种类增加，改善食欲，增加病人对膳食治疗的耐受力；
6 只能改善症状，不能影响预后。
六 慢性肾功能衰竭透析疗法的原理和常见营养问题
一 透析疗法的原理
  透析疗法又称人工肾，其基本原理是通过半透膜，利用弥散和超滤原理，将血液中的小分子物质（尿素、钾、钠、维生素）和部分肌酐通过膜孔进入透析液，循环的透析液将尿中的毒素滤出，使血液得到净化，减轻尿毒症症状，保护残存的肾单位功能。
注：透析液是碱性，咳中和体内酸性物质，减轻酸中毒。现用碳酸氢盐透析液，主要成分：蒸镏水、钠、钾、钙、镁、碳酸氢根、葡萄糖。透析方法：血液透析和腹膜透析。
六 慢性肾功能衰竭透析疗法的原理和常见营养问题
二透析疗法的常见营养问题
（一）蛋白质、氨基酸、维生素丢失：1 蛋白质丢失：（1）透析时可丢失蛋白25—40g（国外报道为50—150g）；（2）维持性腹膜透析每天丢失蛋白约10g；（3）氨基酸丢失：
（二）高脂血症：长期透析合并心血管疾病的主要原因；
（三）营养不良；