10题目：

　　病例摘要：

　　男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。

　　患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。

　　既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg.急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5-6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　标准答案：

　　一、（一）诊断

　　1.冠心病急性前壁心肌梗死。（2.5分）

　　2.室性期前收缩。（1分）

　　3.心功能1级。（0.5分）

　　（二）诊断依据

　　1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。（1分）

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。（2分）

　　3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.心绞痛。（2分）

　　3.夹层动脉瘤。（2分）

　　3.急性心包炎。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化。（1分）

　　2.化验心肌酶谱。（1分）

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。（1分）

　　4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食。（1分）

　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。（1分）

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。（1分）

　　11题目：

　　病例摘要：

　　男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。

　　患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医。

　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。
　　标准答案：

　　一、 （一）诊断

　　右肱骨髁上骨折（伸直型）。（4分）

　　（二）诊断依据

　　1.典型受伤机制。（2分）

　　2.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。（1分）

　　3.肘后三角关系正常。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　肘关节后脱位。（4分）

　　三、进一步检查：4分

　　右肘侧位x线片，明确诊断。（4分）

　　四、治疗原则：3分

　　手法复位 （3分）

　　12题目：

　　病例摘要：

　　男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟。

　　患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。

　　既往体健，无特殊可载查体：T36.5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg.神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5肋）局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

　　标准答案：

　　一、 （一）诊断

　　1.张力性气胸（左侧）。（2分）

　　2.外伤性休克。（1分）

　　3.多根肋骨骨折。（1分）

　　（二）诊断依据

　　1.外伤性休克（胸外伤史，BP80／50mmHg）。（2分）

　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）。（1分）

　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）。（1分）

　　2.心包压塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等）。（1分）

　　3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）。（1分）

　　4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.胸穿。（2分） 2.胸片正侧位。（1分）

　　3.EKG，持续监测血压及其它生命体征，血气分析等。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。（1分） 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。（1分） 3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。（1分）

　　13题目：

　　病例摘要：

　　男性25岁，发热，咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血、一周。

　　10天前着凉后出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。

　　既往体健，无药物过敏史。

　　查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，律齐肺部扣诊清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

　　化验：Hb80g／L，网织红细胞0.5％，WBC5.4×109／L，原幼细胞25％，plt20×109／L，尿粪常规（-）。
　　标准答案：

　　一、 （一）诊断

　　l.急性白血病。（3分）

　　2.肺部感染。（1分）

　　（一）诊断依据

　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和pit减少，外周血片见到25％的原幼细胞。（2分）

　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音（2分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1. 骨髓增生异常综合征。（1分）

　　2. 类白血病反应。（1分）

　　3.再生障碍性贫血。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，分进行MICM分型检查。（2分）

　　2.胸片，痰细菌学检查。（1分）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。（1.5分） 2.抗炎、支持对症治疗。（1分） 3.骨髓移植。（0.5分）

　　14题目：

　　病例摘要：

　　男性，7岁，颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天

　　患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"气管炎、咽炎"，无肾病史。

　　查体：T36.9℃，P90次／分，R24次／分，Bpl45／80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。

　　化验：Hb90g／L，RBC3.0×1012／L，网织红 1.4％，WBC1 2.1×109／L，中性82％，淋巴16％，单核2%，plt207×109／L，ESR110mm／h，尿蛋白（++），红细胞10-12／高倍，白细胞1-4／高倍比重 1.010，24小时尿蛋白定量 2.2g.血生化：BUN36.7mmol／L，肌酐546.60umol／L，总蛋白60.9g／L，白蛋白35.4g／L，胆固醇4.5mmol／L，补体C3 0.45g／L，ASO：800IU／L.

　　标准答案：

　　一、 （一）诊断

　　1.急性肾小球肾炎。（2分）

　　2.急性肾功能不全。（2分）

　　（二）诊断依据

　　1.急性肾小球肾炎。（1分）

　　先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，血压高，尿蛋白（++），胆固醇4.5mmol／L，补体C3 0.45g／L，ASO：800IU／L……

　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 （1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.肾前性肾功能不全。（1分）

　　2.病毒性肾炎。（1分）

　　3.急进性肾炎。（1分）

　　4.膜增殖性肾炎。（1分）

　　5.IgA肾病。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.血液生化检查：血电解质检查，血气分析。（2分）

　　2.B超。（1分）

　　3.X线胸片、肾活检。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.抗感染。（2分） 2.利尿、降压。（1分） 3.对症治疗，严格液体管理，限制水量。（1分）

　　15题目：

　　病例摘要：

　　女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。

　　患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.

　　既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天／30天，近一年闭经，家中无类似患者。

　　查体：T 37°C，P 110次／分，R 26次／分，Bp ll0／60mmHg.发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺II°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，心尖部可闻及II／6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。
　　标准答案：

　　一、 （一）诊断

　　1.Graves病。（2分）

　　2.甲亢性心脏病。（2分）

　　（二）诊断依据

　　1.Graves病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。（2分）

　　2.甲亢性心脏病： Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纤颤。（2分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.继发甲亢。（2分） 2.单纯性甲状腺肿。（2分） 3.冠心病。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb.（2分）

　　2.心电图和超声心动图。（1分）

　　3.心肌酶谱，血离子生化。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.抗甲状腺药物治疗。（2分） 2.对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。（1分）