6题目：

　　病例摘要：

　　女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月

　　患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律失常、房颤"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

　　既往二十余年前发现高血压（170／100mmHg）未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。

　　查体：T37.1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。

　　化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L， 尿蛋白（±），比重 1.016，镜检（-），BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19.6umol／L.

　　标准答案：

　　一、 （一）诊断

　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。（2分）

　　2.高血压病III期（2级，极高危险组）。（1分）

　　3.肺部感染。（1分）

　　（二）诊断依据

　　1.高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。（2分）

　　2.高血压病III期（2级，极高危险组）。（2分）

　　二十余年血压高（170／100mmHg）；现在Bp160／100mmHg.（1分）

　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.冠心病。（2分）

　　2.扩张性心肌病。（2分）

　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.心电图、超声心动图。（1分） 2.x线胸片，必要时胸部CT.（1分） 3.腹部B超。（1分）

　　4.血A／G，血K+，Na+，Cl-.（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.病因治疗：合理应用降血压药。（1分） 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。（1分） 3.对症治疗：控制感染等。（1分）

　　7题目：

　　病例摘要：

　　女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。 

　　患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。

　　既往无结核及手术史。

　　查体：T 37.4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常。全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音（-），肠鸣音活跃。

　　辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5.3×109／L

　　x线腹平片：右上腹可见液气平面。
　　标准答案：

　　一、 （一）诊断

　　1. 肠梗阻（不全性）。（3分）

　　2.左半结肠癌可能性大。（2分）

　　（二）诊断依据

　　1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。（1分）

　　2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。（1分）

　　3.腹平片可见液气平面， 提示肠梗阻。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.Corhn病。（2分） 2.乙状结肠扭转。（2分） 3.肠结核。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.腹部B超。（1分） 2.钡剂灌肠造影。（2分） 3.纤维结肠镜检查。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.胃肠减压，输液，低张灌肠。（1.5分） 2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。（1.5分）

　　9题目：

　　病例摘要：

　　男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。

　　3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml／日，尿色较红。于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不详，血压增高，口服"阿莫西林"症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.

　　既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

　　查体：T36.8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 

　　化验：Hb140g／L，WBC6.7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白（+++），定量3g／24小时，尿WBC：0-1／H p，RBC：20-30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，ASO：8001U／L，乙肝两对半（-）

　　标准答案：

　　一、 （一）诊断

　　急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。（4分）

　　（二）诊断依据

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160／96mmHg）。（1.5分）

　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30／Hp），化验血有氮质血质，C2低。（1.5分）

　　3.链球菌感染史和ASO高。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。（1分）

　　2.膜增殖肾小球肾炎。（1分）

　　3.IgA肾病。（1分）

　　4.急进性肾小球肾炎。（1分）

　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.腹部及双肾B超。（2分）

　　2.必要时肾活检。（1分）

　　3.ANA谱。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。（1分） 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。（1分） 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。（1分）